Анкета родителей
АНКЕТА
на ребенка, отъезжающего в детский оздоровительный лагерь «БРИГАНТИНА»
смена с « _____»________2010 г. по «_____»___________2010 г.
Фамилия, Имя ребенка ________________________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________ (_______ лет)
Домашний адрес ____________________________________________________________________
(Область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)
___________________________________________________________________________________
Дом. телефон _______________ Школа № ______ Класс ______ Район ______________________
Путевка № _________________________________________________________________________
(наименование организации, где приобретена путевка)
Отдыхал ли Ваш
ребенок раньше в загородном оздоровительном лагере: Да Нет
Интересы, увлечения ребенка:_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Страдает ли Ваш ребенок хроническими заболеваниями (укажите какими, состоит ли под наблю-
дением врачей-специалистов, каких, перенес ли какие-то либо операции)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Отмечались ли у Вашего ребенка аллергические реакции
на пищевые продукты, вещества, препараты,
бытовой химии, пыльцу растений, шерсть животных, домашнюю пыль (укажите, на какие вещества
была реакция, как проявлялась, когда отмечалась в последний раз)
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
Отец ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________ ____________________________
(место
работы) (телефон раб., моб.)
Мать ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________ ____________________________
(место
работы) (телефон раб., моб.)
В случае наличия у ребенка противопоказаний для пребывания в детском оздоровительном лагере,
которые не могли быть выявлены во время медосмотра, и о которых не было официально сообщено
администрации, лагерь не несет ответственности за жизнь и здоровье ребенка.
Серия, № свидетельства о рождении (паспорта) ребенка____________________________________
____________________________________________________________________________________
Дата “___” ____________ 2010 г. Подпись лица, заполнявшего анкету: ____________________